Что такое неходжкинская лимфома: основные методы диагностики и лечения

За последние десятилетия неходжкинская лимфома все чаще диагностируется онкологами всего мира. Почти в два раза выросло количество смертей от этого заболевания. По сравнению с 1990 годом, прирост  составляет примерно 4% — 8% в год в зависимости от региона. Чаще всего болеют мужчины, причем с возрастом вероятность данного недуга неуклонно растет, как для мужчин, так и для женщин. В Российской Федерации каждый год с таким диагнозом становятся на учет около 25 тысяч человек, поэтому вопрос о том, что представляет собой это заболевание, возникает все чаще.

Классификация заболевания

Заболевание неходжкинская лимфома МКБ 10 классифицирует следующим образом:

• Нодулярная или фолликулярная
• Периферическая и кожная Т-клеточная
• Диффузная неходжкинская лимфома (распространенная)
• Неутонченная и прочие формы

Классификация по клеточному составу

Чаще всего в онкологической практике используют классификацию принятую Всемирной Организацией Здравоохранения, которая основана на клеточном составе. Согласно этой классификации лимфома делиться на два типа:

1. Неходжкинская В – клеточная лимфома. Как видно из названия, поражаются В-лимфоциты, отвечающие за выработку антител, которые отвечают за гуморальный иммунный ответ.

• Лимфома Беркитта, чаще болеют мужчины в возрасте около 30 лет. Излечиваемость достигает 50%.
• MALT- лимфома маргинальной зоны. Поражает желудок, растет очень медленно, однако плохо излечивается.
• Мелкоклеточная лимфоцитарная, медленно растет, но мало чувствительна к лечению.
• Первичная средостенная (медиастинальная) или тимическая крупноклеточная В — клеточная лимфома, чаще всего болеют женщины 30-40 лет. Поддается излечению в 50% случаев.
• Селезеночная и нодальная лимфомы, растут медленно.
• Крупноклеточная диффузная В — клеточная лимфома, характерно быстрое агрессивное развитие заболевания, характерно для мужчин старше 60 лет.
• Фолликулярная лимфома. Чаще развивается медленно, но может прогрессировать в диффузную форму с быстрым ростом.
• Первичная лимфома ЦНС, является СПИД — ассоциированным заболеванием.

2. Неходжкинская Т – клеточная лимфома. Характеризуется злокачественным изменением и неконтролируемым ростом Т – лимфоцитов, которые образуются в тимусе и отвечают за барьерный (клеточный) иммунитет слизистых и кожи.

• Т – клеточная лимфобластная, развивается из клеток-предшественников, чаще болеют молодые люди 30-40 лет, в 75% случаев мужчины. Течение благоприятное только, если костный мозг не пострадал.
• Экстранодальная НХЛ, формируется из Т- киллеров, может развиться в любом возрасте, может быть различной степени агрессивности.
• Анапластическая крупноклеточная. Чаще болеют в молодом возрасте, однако хорошо поддается лечению.
• Кожная Т – клеточная лимфома (синдром Сезари), еще одно название – грибовидный микоз. Встречается у пациентов 50-60 летнего возраста, скорость роста и прогноз часто зависят от сопутствующей и фоновой патологии.
• Ангиоиммунобластная. Характеризуется очень агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом.
• Т – клеточная лимфома с энтеропатией. Отличается высокой агрессивностью и неблагоприятным прогнозом. Встречается у пациентов с глютеновой непереносимостью.
• Т – клеточная неходжкинская лимфома, поражающая подкожно-жировую клетчатку, другое название – панникулитоподобная. Неблагоприятный прогноз в связи с плохой чувствительностью к химиотерапии.

Классификация по агрессивности заболевания

Так же удобной и клинически значимой, как для врачей-онкологов, так и для пациентов является классификация по агрессивности процесса, так как это определяет прогноз,  тактику лечения и наблюдения. Выделяют:

1. 1. Индолентная лимфома – имеет низкую агрессивность, развивается медленно, иногда годами никак себя не проявляя, прогноз для жизни обычно благоприятный.
   2. Агрессивная форма НХЛ – характерны высокая скорость роста и распространения, прогноз зависит от стадии, на которой была обнаружена и чувствительности к химиотерапии.
   3. Промежуточная форма – растет постепенно, постоянно увеличивая отрицательное влияние.

Возможные причины заболевания

Несмотря на развитие медицины, точной причины развития лимфом до сих пор не установлено. Лишь для некоторых из них установлены факторы риска и способствующие факторы, которые могут стать причиной развития заболевания, однако не всегда ею являются. Способствующие факторы можно разделить на группы:

1. Инфекция. Например вирус Эпштейн-Барра может спровоцировать развитие лимфомы Беркитта, фолликулярную В-клеточную лимфому. Вирус Т- клеточного лейкоза провоцирует развитие Т – клеточной лимфомы у взрослых. Бактерия Хеликобактер пилори, вызывающая язвенную болезнь, так же может быть причиной MALT- лимфомы желудка. Так же причиной лимфом могут стать вирусы гепатита С, герпеса человека 8-го типа и ВИЧ-инфекция.
2. Химические канцерогены и мутагены – инсектициды, гербициды, бензолы.
3. Ионизирующее излучение.
4. Генетические заболевания: синдром Чедиака-Хигаси, с-м Клайнфельтера и синдром атаксии-телеангиэктазии.
5. Прием иммуносупрессантов, при сопутствующей патологии.
6. Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.
7. Пожилой возраст и ожирение.

Однако бывает так, что неходжкинская лимфома развивается и при отсутствии любого из перечисленных факторов.

Симптомы болезни

В связи с тем, что неходжкинские лимфомы разнятся по клеточному составу, и могут затрагивать самые разные органы, для них свойственны самые различные симптомы. Одним общим является поражение лимфатических узлов, как локальное, так и распространенное.

Самым главным симптомом для лимфом является – лимфаденопатия. Неходжкинская лимфома, симптомы которой весьма разнообразны, но не всегда специфичны, подозревается при безболезненном увеличении узлов, наличии общих интоксикационных признаков или симптомов поражения конкретного органа.

Для Т — клеточных лимфосарком, характерны следующие симптомы:

• Генерализованное увеличение лимфатических узлов
• Увеличение селезенки или спленомегалия
• Поражение легких и кожи

Компрессионные синдромы характерные для неходжкинских лимфом и не встречаются при лимфоме Ходжкина:

• Синдром верхней полой вены, при поражении лимфоузлов средостения, проявляются впервые гиперемией и отеком лица.
• При поражении тимуса происходит сдавливание трахеи, что проявляется кашлем и одышкой.
• Сдавление мочеточника тазовыми или забрюшинными лимфатическими узлами, что может приводить к гидронефрозу и вторичной почечной недостаточности.

Лимфома — это злокачественная опухоль и при достижении 2-3 стадии появляются симптомы, характерные для любого онкологического процесса.

• Быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности
• Раздражительность, эмоциональная лабильность, апатия.
• Снижение аппетита и веса
• Повышенное потоотделение ночью
• Постоянная субфебрильная или фебрильная температура
• При поражении брюшной и грудной полости могут развиваться плевральный выпот и хилезный асцит.
• Анемия, изначально встречается у трети больных НХЛ, в дальнейшем развивается практически при всех формах.

При появлении какого-либо из перечисленных симптомов или их комплекса необходимо как можно скорее обратиться к врачу. При определении прогноза и тактики лечения очень важно установить стадию заболевания. Для этого используется модифицированная классификация, основанная на уровне распространенности процесса в организме.

Стадии заболевания

Существует четыре стадии неходжкинской лимфомы:

1. I (первая) стадия. Характерно поражение единичного лимфоузла или появлением одной опухоли без местных проявлений.
2. II (вторая) стадия. Проявляется поражением нескольких лимфоузлов или проявления выхода за пределы узлов только по одну сторону диафрагмы (либо брюшная полость, либо грудная) с местными симптомами или без них. При В- и крупноклеточных неходжкинских лимфомах эта стадия подразделяется на операбельную и неоперабельную формы.
3. III (третья) стадия. Процесс распространен по обе стороны диафрагмы и эпидуральные виды лимфом.
4. IV (четвертая). Неходжкинская лимфома 4 стадии самая тяжелая, последняя стадия, для которой характерно генерализованное распространение процесса с поражением костного мозга, ЦНС и скелета.

К сожалению, на первой стадии выявляемость лимфом крайне низкая, чаще диагноз устанавливается уже на 2 -3 стадии заболевания.

Установление стадийности процесса, степени агрессивности и клеточной формы важно для того, чтобы назначенное лечение неходжкинской лимфомы было максимально эффективным.

Диагностика неходжкинских лимфом

Любая диагностика начинается с опроса больного, сбора анамнеза, в том числе семейного и профессионального, для выявления генетической предрасположенности или контакта с химическими канцерогенами. Выявляются общие симптомы интоксикации, о которых больной должен сообщить врачу. Проводится осмотр, на котором могут быть выявлены увеличенные лимфатические узлы. Кроме увеличенных периферических лимфоузлов, одним из первых настораживающих признаков часто бывает расширение средостения, выявленное при рентгенографии.

Кроме рутинных методов обследования, таких как общий анализ крови, биохимия крови, рентгенография органов грудной клетки необходимо выполнить следующий комплекс диагностических процедур:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, которое позволяет исследовать печень, селезенку, внутрибрюшные лимфоузлы, почки
• Компьютерная томография при локализации опухоли в области головы, шеи, в грудной клетке, брюшной полости, малом тазу
• МРТ (магнитно-резонансная томография) применяется при локализации опухоли в головном и спинном мозге.
• Биопсия, то есть изъятие фрагмента опухоли для гистологического исследования. Этот метод является окончательным для установления точного диагноза.
• Иммуногистохимическое, молекулярно-генетическое, цитогенетическое исследования для определения типа лимфомы, с целью уточнения прогноза и назначения адекватного лечения.
• Исследование костного мозга посредством пункции или биопсии, для того, что бы выяснить, не затронут ли он, в опухолевом процессе.
• Спинномозговая пункция, позволяет обнаружить клетки опухоли в спинномозговой жидкости
• Радионуклидное сканирование, для выяснения поражения внутренних органов и костей.

После полного обследования, которое включает в себя все вышеуказанные методы, устанавливается стадия заболевания. Если установлен диагноз неходжкинская лимфома, прогноз для жизни, вероятность излечения и скорость развития болезни определяется по  международному прогностическому индексу (МПИ), который включает в себя следующие пять факторов: общее состояние больного, возраст пациента, стадию болезни, наличие поражения внутренних органов, уровень ЛДГ в крови.

К благоприятным признакам относят:

1. Первая и вторая стадии процесса в момент начала лечения.
2. Возраст пациента до 60 лет.
3. Интактность внутренних органов.
4. Хорошее общее самочувствие.
5. Нормальный уровень ЛДГ.

А к неблагоприятным следующие:

1. Стадии третья и четвертая.
2. Возраст старше 60 лет.
3. Распространенное поражение лимфоузлов и внутренних органов.
4. Плохое самочувствие пациента.
5. Высокий уровень ЛДГ.

Основные методы лечения неходжкинских лимфом

• Хирургическое лечение. К сожалению, имеет крайне ограниченное применение. В основном для взятия биопсии и в некоторых случаях ограниченного поражения лимфомой одного органа, например желудка. Но даже в этой ситуации нередко выбирают лучевую терапию.
• Лучевая терапия. При некоторых формах неходжкинской лимфомы, на первой и второй стадиях лучевая терапия может быть основным лечением, но в основном применяют либо комбинацию с химиотерапией.
• В зависимости от клеточной формы, иммунофенотипа и стадии лимфомы в лечении используются программы полихимиотерапии и лучевой терапии. В основном используют рубомицин, винкристин, циклофосфан, хлорбутин, и многие другие.

Химиотерапия проводится с использованием комбинаций различных противоопухолевых препаратов. Применяют курсами с интервалом в 2 – 4 недели, как в отделении, так и в амбулаторных условиях, что зависит от стадии лимфомы, общего состояния и наличия осложнений от самой полихимиотерапии.

• Иммунотерапия или биотерапия. Используются вещества, в норме производящиеся в организме. Они могут убивать клетки лимфомы, значительно замедлять их рост или же настраивать иммунную систему пациента для борьбы с лимфомой. Применяют препараты интерферона в комбинации с химиопрепаратами и моноклональные антитела. Эти уникальные вещества, которые способны распознать и уничтожить чужеродные клетки в организме. Изобретение технологии их производства в лаборатории являются одним из величайших достижений медицины за последние несколько десятилетий, за это разработчиками была получена нобелевская премия.
• Метод трансплантации костного мозга применяют при отсутствии эффекта от стандартных схем лечения. Если выбран этот метод, то высокими дозами химиотерапии и лучевой терапией уничтожают резистентные к обычному лечению опухолевые клетки. Трансплантация нужна, потому что под воздействием высоких доз лекарств погибают не только опухолевые клетки, но и здоровые.

Так как неизвестна точная причина заболевания неходжкинской лимфомой, то и эффективных мер профилактики тоже не существует. Только общие рекомендации по лечению вирусных  инфекций, ассоциированных с лимфомами и избегание контакта с потенциальными канцерогенами и мутагенами.